2006年EAU泌尿系胆结石诊疗指南（二）

6．取石的适应当症

先前辩解的病变的尺寸、前面和形状都是不良影响和决定是否取石的各种因素（表14）。同时，自先为排石的有更进一步必才可被评核。对于病变球形≤4mm的症状来说，自先为排石的有更进一步高达80％，而对于病变球形≥7mm的症状来说，自先为排石的有更进一步却极为低[1-4]。相比之下来说，不同臀部的大肠病变自先为无关的机率如下：• 上段大肠病变：25％。• 段为大肠病变：45％。• 下段大肠病变：70％。

取石适合于病变球形多达6～7mm的症状，研究成果看出，原发性肿瘤病变症状迟早只能诊疗处理过程[5]。 诊疗观察看出，肿瘤盏小病变（＜6～7mm）亦并不才可要招致较相当严重的痉挛和身体虚弱[6-12]。因此，这类病变应当该尽量通过微创的的核心技精进先为则有科治疗。肿瘤盏四肢狭窄有可能只能进先为蚕食则有科治疗。

6.1 供参考（稍）

7．肿瘤病变的取石

7.1 体则有闪光沙土精（ESWL） ESWL核心技精在世界范围内已经应当用了20年，随着沙土核心技精的工业发展，适应当症、则有科治疗原则的修改，ESWL癌症的各种类型和发病率已经起因了微小的转变。现代的沙土机压强愈来愈小，而且大多数沙土机不仅可以做ESWL则有科治疗，还可以做与ESWL就其的临床和除此以则有临时工。所有这些各种因素使其沙土效率与最初的沙土机一致或有所提高，但是成本却较前降低且其功用愈来愈加多元化。当市场销售了闪光沙土核心技精后，取石的适应当症起因了波动。现今，ESWL则有科治疗的禁忌症是分娩、相当严重的骨骼遗传性，过度体重增加和主动脉和/或肿瘤肾结石[1, 2]。此则有，ESWL身体虚弱用于从未操纵的凝血障碍或胃路感染的症状。而装设人工起搏器不再归入禁忌症。

不停获取的充分告诉我们：ESWL的则有科治疗最终率与病变的尺寸（压强）反之亦然就其，病变越快，只能再一则有科治疗的有更进一步就越快。因此，经过归纳我们建言：对于大的病变为了让经皮肿瘤镜的作法愈来愈为恰当（可知下）。除了病变的尺寸则有，病变的前面和化学掺入也是不良影响治果的决定性各种因素。近年来，众多的人类学家都在从事这方面的研究成果[3-12]。 通经常状况下，ESWL的沙土特性很好。当我们应当用ESWL对大病变进先为则有科治疗时，我们关怀的是沙土移出状况和是否只能反复则有科治疗。最先研发的沙土机较Dornier HM3沙土机话题小，使得反复则有科治疗变得愈来愈为极其重要。如果只能反复则有科治疗，闪光则有科治疗的单次和热能应当该受限制，以不致损伤肿瘤脏许多组织和招致水肿的癌症（可知下）。 力荐ESWL的则有科治疗单次不要多达3～5次（具体状况依据所用到的沙土机），否则，经皮肿瘤镜是愈来愈为确实的为了让。对于脑膜炎病变和变形虫胃的症状，ESWL之前必才可抗感染则有科治疗，并且年中到ESWL结束4天之后。对于ESWL则有科治疗的间距天数现今尚不确定。但是，应当用液电沙土精和磁沙土精的间距天数应当长于压电沙土精。此则有，ESWL则有科治疗愈来愈进一步当中显现出来肿瘤损伤的危险主要叫作反之亦然针对肿瘤内病变的则有科治疗；但对于大肠病变而言，较短的EWSL则有科治疗不间断是可以给与的，诊疗则有科治疗充分支持这一论者。 ESWL则有科治疗不间断应当该由所用闪光的热能高低及震撼单次决定。由于现今用到的沙土机新品种多样，因次范本不时会确定一个规格的ESWL则有科治疗不间断。但是，肿瘤许多组织挫伤复建所只能的时间大致在2周（13天）左右[13]。因此，周内两次套用ESWL则有科治疗肿瘤病变的不间断应当在10～14天。 对每次ESWL则有科治疗时闪光所用的极量现今还并从未一致的意可知，这各不相同所用沙土机的各种类型和闪光的热能。 验尸异经常是不良影响ESWL治果的一个各种因素，由于肿瘤脏论域系统设计的遗传性不良影响血液排泄愈来愈进一步，故有可能是病变转变成的状况之一。同时该遗传性也对病变残骸的排入导致不良影响。对于这类症状，除此以则有的排石则有科治疗措施是极为前提的。一项研究成果看出，此类症状当中只有50%的症状在三个年初的随访开端从未显现出来病变的复发[14]。马蹄肿瘤症状的病变发病率左右20%，这类症状的沙土是否最终的极其极其重要各不相同所用的沙土机，最终率大致在53%～60%。举例来说经ESWL则有科治疗的症状当中，有24%的病变症状给与了除此以则有排石则有科治疗，而27%的病变症状只能再一进先为沙土则有科治疗[15]。 有人类学家显然对于患有肿瘤脏验尸异经常的病变症状应当为了让经皮沙土治疗则有科治疗[16, 17]，但是经皮沙土治疗则有科治疗的平均寿命和癌症发病率均更高，因此只有在ESWL则有科治疗受挫后才力荐用到经皮沙土治疗处理过程。有另据显然，ESWL对胸腺海绵肿瘤（肿瘤小管蚕食）和肿瘤钙质果断的病变症状同样合理[18, 19]；病变肿瘤症状先为ESWL则有科治疗病变的合理率与病变肿瘤的前面关系密切；肿瘤移植症状先为ESWL则有科治疗病变的合理率与正经常肿瘤的病变症状相同，并耐受良好且无其他任何病症[20]。举例来说给与ESWL则有科治疗的35,100名肿瘤病变症状当中，92%（32,255）的症状病变达致情愿无可不致，70%的症状病变从未复发，10.5%的症状只能给与再一沙土则有科治疗[21-52]。7.1.2 ESWL则有科治疗庞大肿瘤病变 ESWL则有科治疗庞大肿瘤病变经常经常时会引发很多弊端，经常可知的癌症有痉挛、肿瘤积水、发热和偶发的胃脓毒症。胃脓毒症经常因病变颗粒排入麻烦所招致，特别是对于那些ESWL则有科治疗后病变并从未只不过无可不致的症状愈来愈不免显现出来胃脓毒症[53-58]。 ESWL精后插入双J管可减少因庞大肿瘤病变招致的精后梗阻性及脑膜炎癌症。对球形多达20mm的病变范本建言于ESWL精前插入双J管[54, 55]，当血液在双J下行及其外面排入时，病变颗粒也可以沿着双J管被顺利的排入体则有。同时双J管也可减少大肠的收缩从而预防梗阻。有时因双J管利于脓液和病菌的排入也可招致梗阻性肿瘤盂肿瘤炎。如果发热年中数天，即使是超声波检查和并从未提示任何肿瘤脏论域系统设计蚕食的胸痛也要插入经皮肿瘤造瘘管注水。 下述各种因素对ESWL则有科治疗的最终起着极其极其重要性的起着： •病变所在前面（肿瘤盂或肿瘤盏） •病变的尺寸 •对侧肿瘤的稳定状态：对侧肿瘤切除或无功用肿瘤 •病变的化学都由及氏硬度[53]7.1.2.1 病变所在前面 通经常显然肿瘤下盏病变较其他前面的肿瘤内病变愈来愈难清理，肿瘤上极的病变则不免被清理。 自ESWL应当用于病变则有科治疗领域以来，针对肿瘤下盏病变的最佳则有科治疗作法一直存在异议。这是个非经常极其重要的弊端，因为大多数的肿瘤病变都坐落肿瘤下盏。此则有，大多数移出肿瘤病变残骸也要到在肿瘤下盏。这些病变残骸可以是原发病变在该臀部的无可不致，也可以就是指肿瘤脏的其他臀部游走而来。尽管病变残骸难于在肿瘤下盏聚集有可能与离心力起着有关，但肿瘤下盏愈来愈不免起因病变的具体状况尚不明了。 经ESWL则有科治疗的症状当中，多达35%的症状因病变残骸坐落肿瘤下盏而并从未被只不过清理。人类学家们试图从线性代数的某种程度观察肿瘤下盏的验尸结构设计来解释病变残骸难于清理的状况并数据分析ESWL的治果。 通过量度肿瘤盂圆筒部的某种程度、间距及宽度，许多人类学家显然肿瘤盂圆筒部的某种程度呈圆形三角型[59-63]、圆筒部间距较短[59, 63]和（或）圆筒部宽度较窄[56-61, 63]利于病变残骸的清理；但是也有研究成果表明肿瘤盂圆筒部的几何各种因素对病变残骸的清理无不良影响[64-69]；甚至有另据显然，肿瘤盂圆筒部某种程度在70度下述者较70度符合条件愈来愈利于病变残骸的清理[68]。在缺乏线性代数解释作法的状况下，病变尺寸即带入了病变是否难于清理的极其极其重要各种因素[64, 66, 67, 69]。这个结论是通过对ESWL及PNL两种不同则有科治疗作法进先为随机全面性观察研究成果[66]及多变量分析[64]后得出的。另则有，对肿瘤盏的病理学知之甚少也使病变尺寸带入数据分析病变是否难于清理的极其极其重要各种因素。有人类学家显然经皮肿瘤镜取石精（PNL）病变清理特性较好，特别是对于大病变特性愈来愈佳。但是PNL这一则有科治疗方式的难以操纵性和平均寿命也只能妥当权衡。尽管ESWL进先为病变则有科治疗时病变残骸的清理率不高，但对于球形在20mm（表面积左右300mm2）下述的病变仍为力荐性的则有科治疗方式。除此以则有，更早一项对经皮肿瘤镜取石精的研究成果表明，该则有科治疗作法并利于病变残骸的清理[63, 69]。 尽管呈圆形三角型的肿瘤盂圆筒部、较短的肿瘤盏四肢或较窄的肿瘤盏都无疑时会不良影响病变残骸的清理，但结果说明了，同时也并从未有力的证据断言这些各种因素可以用来数据分析ESWL的治果[69]。

7.1.2.2 病变的尺寸 虽然随着病变压强的增大，沙土愈来愈进一步当中导致的弊端也就时会越来越多。但对于ESWL则有科治疗病变的方式在压强现今尚不确定。现今大多数人类学家显然ESWL进先为沙土则有科治疗的病变尺寸不应当多达20mm，但在一些则有科治疗当中心也有ESWL最终则有科治疗愈来愈大病变的另据。 由于之比20mm（300mm2）的病变ESWL则有科治疗后同样存在残石弊端，而大病变有时经一次ESWL则有科治疗即告最终，所以难以就如何则有科治疗肿瘤病变制订一个明了的范本。在本范本当中，我们力荐转用ESWL则有科治疗的病变上限为20mm（300mm2）。对于之比该规格的病变，ESWL应当作为颇受欢迎则有科治疗方式；对于之比该规格的病变，则应当该考虑到先为PNL则有科治疗。但是如果并不才可要明了适应当症和禁忌症，也可考虑到先为ESWL则有科治疗。 单用ESWL进先为沙土则有科治疗的病变尺寸上限为40×30mm（940mm2）。之比此限的病变经基本上ESWL则有科治疗三个年初后的沙土最终率（以病变只不过清理或移出病变自发排入为规格）可达86%，而之比此限的病变则仅仅只有43%。 对于之比40×30mm的病变可为首应当用ESWL和PNL则有科治疗（三明则有科治疗法），其沙土最终率为71%-96%，且病死率和癌症发病率都是可以给与的。PNL进先为沙土则有科治疗后再先为ESWL则有科治疗其实比ESWL进先为沙土则有科治疗后再先为PNL则有科治疗愈来愈为合理。由于这些沙土作法的转用，开放取石治疗这一抑郁症的则有科治疗方式应当用的寥寥无几[55, 56]。 然而，与基本上转用ESWL则有科治疗病变相对于，为首转用ESWL和PNL或基本上转用PNL则有科治疗病变的癌症发病率仍更高。对悲哀肿瘤的症状，即使病变尺寸多达40×30mm还是应当首先考虑到先为基本上的ESWL则有科治疗[57]。7.1.2.3 病变的掺入与氏硬度 对钙病变或乙酸镁盐酸病变基本上先为ESWL则有科治疗可获得较情愿，且癌症发病率较差[58]。转用ESWL则有科治疗泌胃系病变的症状当中左右有1%的症状为胺基病变，这些症状当中亦有76%的症状其病变都之比25mm（所有病变症状当中只有29%的症状病变尺寸多达25mm）；相对于其他各种类型的病变，66%以上的庞大胺基病变症状才可给与多次ESWL则有科治疗才能达致情愿的特性[70]。单先为ESWL沙土则有科治疗只对肿瘤盂内之比1cm的病变有情愿。 对其他胺基病变，转用PNL或者PNL为首ESWL则有科治疗病变能达致比多次先为ESWL则有科治疗愈来愈好的沙土特性[70, 71]。有前提指出，胺基病变在形态上有平滑型和平滑型两种，平滑型的胺基病变较平滑型的胺基病变愈来愈不免被闪光击碎[72]。病变的掺入都由对病变的无可不致及随后病变残骸的排入都是至关极其重要的。胃酸和辖内草酸钙病变较一水草酸钙和胺基病变愈来愈不免甘油。这两组病变的ESWL沙土最终率分别为38～81%和60～63%[8]。有另据表明，球形之比15mm的胺基病变转用ESWL则有科治疗的最终率左右为71%，而球形多达20mm的病变其则有科治疗最终率仅为40%[9]。因此，现今不提倡基本上转用ESWL则有科治疗球形在15mm以上的病变。

7.1.2.4 供参考（稍）

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